Этапы лечения

Помимо периодов травматической болезни следует выделять этапы лечения, которые проходит пострадавший с тяжелой сочетанной травмой. К этим этапам относятся догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный.

Для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы: 
1. Мозаичность клинической картины вследствие множественности повреждений и трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, требующих оперативного лечения по экстренным показаниям. 
2. Дефицит времени для проведения диагностического дооперационного обследования и подготовки к операции, поскольку почти у 70% пострадавших с сочетанной травмой основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок, а у 15—20% — сдавление мозга. 
3. Определение доминирующего повреждения, очередности и объема оперативных вмешательств.

Догоспитальный этап

Самый короткий (как правило, около 1, 5 часа), но он, наряду с реанимационным, определяет непосредственный исход сочетанной травмы. Смерть в ближайший посттравматический период происходит на месте происшествия до приезда или в присутствии «скорой», но главным образом по пути следования в стационар и сразу после прибытия пострадавшего в стационар. Большое значение для снижения летальности имеет эффективность работы бригад «Скорой помощи» на догоспитальном этапе. Главное условие адекватного оказания помощи на догоспитальном этапе— это привлечение реаниматологов и специально оснащенных реанимобилей.

В настоящее время разработаны научнообоснованные стандарты оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелой травме.

Восстановление проходимости дыхательных путей, остановка наружного кровотечения, быстрое начало инфузионной терапии, а также обезболивание, иммобилизация являются наиболее эффективными мерами, обеспечивающими борьбу с самыми главными патологическими процессами, запускающими механизмы развития травматической болезни.

Реанимационный этап

Наряду с догоспистальным определяет непосредственный исход сочетанной травмы. Все пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой поступают в противошоковую операционную. Очень важной является упреждающая информация, которая поступает на госпитальный этап с места происшествия и во время транспортировки. Это позволяет подготовиться специалистам госпитального этапа и минимизировать потери времени из наиболее ценных минут «золотого часа». В предоперационной пострадавший освобождается от одежды и укладывается на рентгенопрозрачный операционный стол, на котором он находится до перевода в отделение реанимации.

Противошоковая операционная оснащена операционными столами, наркозными аппаратами, средствами мониторинга и дефибриллятором, стерильными наборами для выполнения оперативных вмешательств любого профиля и объема, лапароскопической стойкой, инфузионно-трансфузионными средами и необходимыми медикаментозными препаратами.

В этой операционной предусмотрена возможность выполнения рентгенографии, УЗИ, эхоэнцефалоскопии, эндоскопии. В БУ "БСМП" Минздрава Чувашии установлен мультиспиральный компьютерный томограф (КТ).

Все диагностические мероприятия выполняются в противошоковой операционной на фоне и не в ущерб реанимационным.

Уровень респираторной поддержки пострадавших с травматическим шоком зависит от степени нарушения функции внешнего дыхания, но у пострадавших с шоком-2 и с шоком-3, как правило, это интубация трахеи и аппаратная вентиляция легких. Важнейший компонент противошоковых мероприятий — это адекватная инфузионная терапия, которая должна выполняться по разработанному стандарту с пошаговым учетом реакции гемодинамики пострадавшего на проводимое лечение. Смысл алгоритма заключается в том, что восстановление системного кровотока желательно достичь минимальным вмешательством в саморегулируемую деятельность сердечно-сосудистой системы.

Поэтому у большинства пострадавших ИТТ (интенсивная трансфузионная терапия) начинается с солевых растворов. Только у больных с исходно высоким ЦВД сразу приступают к введению коллоидных растворов с целью предотвращения развития отека легких.

Оперативные вмешательства

Оперативные вмешательства, выполняемые в остром периоде травматической болезни, принято разделять на экстренные, срочные и отсроченные. Экстренные операции — это операции, обеспечивающие остановку профузных кровотечений и восстановление функции внешнего дыхания. Они выполняются независимо от показателей гемодинамики, поскольку являются основными звеньями реанимационных мероприятий.

Срочные операции — это хирургические вмешательства, направленные на восстановление морфологической основы последующего функционирования основных систем жизнеобеспечения, но выполнение, которых вынужденно может быть отложено до восстановления кровотока центров жизнеобеспечения организма.

Перечень основных повреждений, требующих экстренных и срочных оперативных вмешательств в остром периоде травматической болезни.

• Повреждения, требующие экстренной операции: 
— ранения магистральных сосудов и повреждения паренхиматозных органов груди и живота, сопровождающиеся продолжающимся кровотечением в грудную и брюшную полость; 
— повреждения легких, трахеи и бронхов, сопровождающиеся непреодолимыми консервативными мероприятиями одно- или двухсторонним пневмотораксом; 
— повреждения сердца, сопровождающиеся тампонадой перикарда; 
— нарастающая эмфизема средостения; 
— обтурация трахеи инородным телом, при невозможности его эндоскопического удаления; 
— компрессия головного мозга.

• Повреждения, требующие срочной операции: 
— ранения органов средостения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и кровообращения; 
— ранения полых и паренхиматозных органов брюшной полости, не сопровождающиеся угрожающим жизни кровотечением; 
— обширные ранения и разрывы диафрагмы; 
— разрывы грудной стенки, не сопровождающиеся неотложным состоянием; 
— свернувшийся гемоторакс, не лизирующийся тромболитическими препаратами; 
— множественные переломы ребер и грудины, сопровождающиеся нарушением функции внешнего дыхания; 
— повреждения позвоночника со сдавлением спинного мозга; 
— открытая черепно-мозговая травма с вдавлением осколков.

Профильный клинический этап (в среднем 21- 27 суток).

Контингент больных на этом этапе представлен пострадавшими, которые пережили ранний период травмы и подлежат переводу из реанимационного отделения в профильные госпитальные отделения.

В БУ "БСМП" Минздрава Чувашии, если доминирующим являются повреждения внутренних органов груди и живота, то пострадавшие переводятся в хирургическое отделение.

Пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата и при наличии сочетанных повреждений — в отделение сочетанной травмы (нейрохирургии и травматологии), в котором осуществляются профилактика и лечение осложнений в постреанимационном периоде, а также ранняя реабилитация с обучением пострадавших элементам самообслуживания, передвижению на костылях. Туда же из реанимационного отделения переводят пострадавших с травмой головного и спинного мозга, после трепанаций по поводу внутричерепных гематом и транспедикулярной фиксации по поводу переломов позвоночника, или с переломами длинных костей, иммобилизированных аппаратами наружной и погружной фиксации сразу после травмы.

Реабилитационный этап

Наиболее продолжительный и составляет в среднем до 4-6 мес, хотя у отдельных больных может продолжаться несколько лет. По литературным данным 85 % требуют реабилитации повреждения опорно-двигательного аппарата, повреждения головного мозга (14, 5%) и повреждения спинного мозга (0, 5%).

Травма внутренних органов грудной и брюшной полостей в связи с высокими функциональными резервами внутренних органов в основном специальной реабилитации не требует. Поскольку большинство пострадавших находятся на длительном постельном режиме, восстановительное лечение проводится у большинства из них в стационарных условиях.

Особую группу составляют больные с экстремальной травмой некоторых областей тела, перенесшие длительную реанимацию, многочисленные гнойные осложнения. Ранее они погибали в раннем периоде, но сейчас, благодаря прогрессу в респираторной поддержке в реаниматологии, переживают острый период и в дальнейшем требуют многочисленных реконструктивных операций, лечения хрониосепсиса, обучения навыкам самообслуживания.