Перфорированная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое, циклически протекающее заболевание с изъявлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения (изображение: http://emchi-med.ru).

Основные проявления язвенной болезни – боль и дисепсические явления. Боль – главная жалоба больных и основной диагностический признак. Изжога – довольно частый и ранний признак язвенной болезни, ее причина – нарушения моторной и секреторной деятельности желудка. Тошнота обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки бывает чаще кислой, при желудочной язве – пустой или отрыжка пищей.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет около 1, 5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Частота этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5-15%. Как правило, осложнение возникает в молодом возрасте – между 20 и 40 годами, причем у мужчин в 7-8 раз чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез. Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни.

Диагностика. Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% пациентов при тщательном собирании анамнеза удается выявить своеобразный продромальный период, когда за 3-4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляются озноб, тошнота, рвота.

Перфорация язвы сопровождается классической триадой признаков: 
- резкая, как бы кинжальная боль в эпигастрии (у 95%), 
- выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота (у 92%), 
- наличие язвенного анамнеза (у 80%).

Однако у 10-20% больных перфорация язвы бывает первым проявлением патологии органов пищеварения. Это относится, как правило, или к молодым или, наоборот, к людям преклонного возраста. Болевой синдром при перфорации исключительной силы, доводящий больных до шока. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое. Кожа с землистым оттенком. Конечности холодные, акроцианоз, поверхностное грудное дыхание, жажда, сухой язык. Пульс вначале замедлен, затем появляется тахикардия. АД снижается уже в первые часы.

Через 5-6 часов после перфорации боль уменьшается, картина шока стирается, наступает как бы некоторое улучшение. Больные в этот период неохотно дают себя осматривать, уверяют, что все уже прошло или проходит, отказываются от операции. Затем, через 6-12 часов от момента перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникают вздутие живота, неукротимая рвота.

Лечение. Диагностированная прободная гастродуоденальная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. Единственным противопоказанием к ней может быть лишь агональное состояние больного. В исключительных условиях – в обстановке, не позволяющей произвести экстренное оперативное вмешательство, а также при категорическом отказе больного от операции – следует использовать консервативный метод лечения. Для этого в желудок вводят зонд для постоянной активной аспирации содержимого, назначают холод на живот, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия. Данный способ конкурирует с оперативным и может быть отнесен к категории «методов отчаяния».