Синдром Мириззи

В.П. ВАНЮКОВ, А.В. НИКОЛАЕВ, Е.Л. МАКАРОВ, В.М. КОЛЬЦОВ, Е.И. ЛЫСОВА, О.В. ВАНЮКОВА

СИНДРОМ МИРИЗЗИ

Больница скорой медицинской помощи, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Городской клинический центр, Чебоксары

Публикация освещает проблему хирургического лечения синдрома Мириззи, который является редким осложнением желчнокаменной болезни и в настоящее время представляет собой одну из важнейших проблем билиарной хирургии.

Проанализированы летальность при данном заболевании, результаты отдалённого послеоперационного периода, тактика хирургического лечения. Приведён показательный случай синдрома Мириззи четвёртого типа.

Ключевые слова: синдром Мириззи, гепатикохоледох, Гартмановский карман, цистогепатикобилиарный свищ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, дренирование холедоха Т-образным дренажем.

Введение. Важной современной проблемой билиарной хирургии является синдром Мириззи - осложнение желчнокаменной болезни. 11-14% пациентов с этой патологией умирают. Кроме того, 13-14 % больных имеют неудовлетворительные результаты отдалённого послеоперационного периода, обусловленные резидуальным холедохолитиазом и стриктурой гепатикохоледоха. Аргентинский хирург П. Мириззи, проанализировав данные интраоперационной холеграфии, впервые описал сдавление общего печёночно-желчного протока извне большим конкрементом, находившимся в кармане Гартмана, или перивезикальным воспалительным инфильтратом желчного пузыря [1, 2].

В современной хирургии синдромом Мириззи называют наличие воспалительных сращений между Гартмановским карманом желчного пузыря и стенкой гепатикохоледоха, вызывающих его компрессию различной степени: камень, находящийся в шейке пузыря, способен стать причиной некроза стенки, образуя свищ между желчным пузырём и гепатикохоледохом.

    Выделяют 4 стадии заболевания:
  1. сдавление общего желчного протока извне;
  2. дефект стенки желчного протока на 1/3 его окружности;
  3. дефект стенки желчного протока на 2/3 его окружности;
  4. полная деструкция желчного протока [3].

Как правило, дооперационная диагностика синдрома Мириззи затруднена. Ведущим признаком этого синдрома является механическая желтуха. Клиническая картина обычно протекает без симптомов, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Сонография (УЗИ) и компьютерная томография целесообразны на предварительных этапах диагностического поиска. Затем прибегают к магниторезонансной холангиопанкреатографии. Наибольшую чувствительность и специфичность имеет эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) [4, 5].

Приводим описание клинического случая. Больная, 62 года, 23.07.2012 г. поступила в хирургическое отделение БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии (БСМП) с клиникой острого калькулёзного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38°, желтушность склер и кожных покровов.

Заболела остро 19.07.2012 г., когда появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота. 20.07.2012 г. появилась желтуха. В динамике усиле¬ние болей, нарастание желтухи, тошнота, рвота. 23.07.2012 г. вызвала «скорую помощь», доставлена в БСМП.

В анамнезе хронический калькулёзный холецистит, сахарный диабет второго типа, резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, гипертоническая болезнь.

Проведено инструментальное обследование:
Фиброгастродуоденоскопия от 24.07.2012 г.: Хронический атрофический гастродуоденит.
УЗИ брюшной полости от 24.07.2012 г.: Желчный пузырь нормальных размеров, 62x28 мм, стенка желчного пузыря 3-4 мм, содержание желчного пузыря неоднородное, из-за наличия сгустившейся желчи и конкремента 34x14 мм. Холедох на всём протяжении расширен до 1-15 мм, долевые протоки расширены до 6 мм, в интрапанкреатической части общего желчного протока определяется конкремент 10x8 мм. Заключение: хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, признаки билиарной гипертензии, хронический панкреатит.

В анализе крови общий билирубин 225 мкмоль/л, прямой билирубин 215 мкмоль/л.

Проводилось консервативное лечение. Состояние без особой динамики.

Операция 25.07.2012 г. - лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по Керру, санация и дренирование брюшной полости.

Под общей анестезией проведена послойная лапаротомия доступом Кохера. В брюшной полости желчный выпот объемом 200 мл. Желчный пузырь 60x30x30 см, напряжённый, гиперемированный, стенка ригидная в плотных рубцовых сращениях с печенью и большим сальником (рис. 1). Пункционно удалено 10 мл густой, мутной, с хлопьями фибрина желчи. Проведена холецистэктомия от дна, при этом вскрылась полость желчного пузыря. Удалён большой конкремент размером 3x5 см (рис. 2). Установлено, что камень вызвал пролежень в холедохе. Размеры пролежня 4x3 см, края дефекта холедоха ригидные, утолщённые. Видны отверстия впадения в гепатикохоледох правого и левого печёночных протоков. Гепатикохоледох увеличен в диаметре до 2,5 см. При ревизии холедоха в дистальном отделе удален конкремент размером 1x0,8 (рис. 3).

Рис. 1. Дефект в гепатикохоледохе с конкрементом
Рис. 2. Конкремент гепатикохоледоха
Рис. 3. Извлечение конкремента из гепатикохоледоха
Рис. 4. Дренирование гепатикохоледоха Т-образным дренажем

Проходимость холе доха в двенадцатиперстную кишку установлена. Проведена интраоперационная холангиография. Проведено дренирование холедоха Т-образным дренажем, выведенным ниже дефекта, и ушивание дефекта холедоха с остатками стенки желчного пузыря однорядным непрерывным швом над дренажем (рис. 4).

В послеоперационном периоде по дренажу из холедоха за сутки выделилось до 400 мл желчи. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первично. Швы сняты. Выполнена холангиография - контраст поступает в двенадцатиперстную кишку, расширения внутри- и внепечёночных протоков нет. Билирубин при выписке 18 мкмоль/л. Больная выписана на 28 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с дренажем.

Выводы. Распознать синдром Мириззи в дооперационном периоде нелегко. Сморщенный желчный пузырь с расширением печеночной части протока может служить косвенным УЗИ-признаком этого синдрома.

При подозрении на синдром Мириззи пациентам целесообразно проведение рентгеноэндоскопического исследования, которое должно впоследствии сопровождаться рентгеноэндоскопическим вмешательством для восстановления нормального оттока желчи и подготовки больного к открытой холецистэктомии.

Открытая холецистэктомия должна сопровождаться тщательной ревизией и сохранением лоскута пузыря - для пластики гепатикохоледоха. Полное разрушение стенки гепатикохоледоха предполагает наложение гепатикоеюноанастомоза. Если это проводится в условиях острого холангита, то имеет смысл ограничиться наружным дренированием гепатикохоледоха с последующей плановой реконструктивной операцией через 3 месяца [6, 7].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ревякин В.И. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. В кн.: 50 лекций по хирургии. Под ред. B.C. Савельева. М.: Триада-Х; 2004:413-421.
2. Гальперин Э.И. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечение. Анналы хирургической гематологии. 2006;3:7-10.
3. Савельев B.C., Ревякин В.И. Синдром Мириззи. Диагностика и лечение. М.: Медицина; 2003.
4. Майстренко Н.А. Современные возможности диагностики синдрома Мириззи (сообщение 1). Вестник хирургии. 2009;2:27-33.
5. Шейко С.Б. Тактические и технические аспекты современного лечения больных с синдромом Мириззи (сообщение 2). Вестник хирургии. 2009;3:25-28.
6. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочишвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина; 1997.
7. Волков В.Е., ВОЛКОВ С.В. Руководство по неотложной хирургической гастроэнтерологии. Чебоксары: Перфектум; 2014.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ванюков Валерий Петрович
заведующий хирургическим отделением БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Николаев Алексей Валерьевич
врач-хирург БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Макаров Евгений Леонидович
врач-хирург БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Кольцов Валерий Михайлович
врач-хирург БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Лысова Евгения Ивановна
клинический ординатор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им И. Н. Ульянова»
Ванюкова Ольга Викторовна
врач УЗИ БУ «Городской клинический центр» Министерства здравоохранения Чувашской Республики