Непосредственные результаты хирургического лечения ранений сердца

В.Е. ВОЛКОВ, В.П. ВАНЮКОВ, С.В. ВОЛКОВ, Д.Г. ЖАМКОВ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 
Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Представлены результаты лечения 16 больных с колото-резаными ранениями сердца за 2006-2015 гг. Мужчин было 15, женщин- 1. Возраст больных – от 17 до 43 лет. Всем пострадавшим произведена левосторонняя торакотомия в IV межреберье, перикардиотомия и кардиография. Из 16 больных во время операции и ближайшем послеоперационном периоде умерли 5 (31, 25%) чел. Причины летального исхода явились кардиогенный шок и острая кровопотеря. 
Ключевые слова: ранения сердца, острая тампонада сердца, триада Бэка, лечение.

Введение. Несмотря на огромные успехи в хирургии сердца при различных заболеваниях, достигнутые многими отечественными и зарубежными хирургами, до настоящего времени высокие показатели летальности у пострадавших от ранений сердца, не имеют тенденции к уменьшению, особенно на госпитальном этапе. Отсутствие существенного прогресса в уменьшении процента летальности пострадавших к началу второго десятилетия XXI века не может не вызывать серьезной озабоченности врачей-клиницистов. Главными причинами высокой летальности при ранениях сердца, достигающей, по данным различных исследований, 22-45% является трудность распознавания характера повреждения, отсутствие информативных методов определения тяжести различных осложнений, а также оказание не в полном объеме медицинской помощи на догоспитальном этапе [1, 2, 3].

Почти треть больных с ранениями сердца погибает непосредственно на месте происшествия вследствие травмы, несовместимой с жизнью (повреждение опасных зон сердца, массивное кровотечение, кардиогенный шок, тампонада сердца). Другая треть пострадавших, преимущественно из категории нетранспортабельных, погибает вследствие не оказанной в полном объеме медицинской помощи на месте происшествия или во время транспортировки [1, 4, 4].

В современных руководствах по хирургии и реаниматологии проблема ранений сердца не нашла достаточно полного отражения. Имеющиеся в периодической печати по данному вопросу работы (главным образом журнальные статьи) освещают отдельные стороны этой сложной проблемы и мало известны практическим врачам.

Цель: изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с колото-резаными ранениями сердца и перикарда.

Материал и методы. За период с 2006 по 2015 г.г. под нашим наблюдением в отделении неотложной хирургии БУ БСМП г. Чебоксары находилось 16 больных с колото-резаными ранениями сердца. Мужчин было 15, женщин – 1. Возраст больных колебался от 17 до 43 лет, средний возраст составлял 36 лет. Все пострадавшие в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения. Колото-резаные ранения сердца у всех пострадавших были нанесены ножом. Из 16 пострадавших с ранениями сердца все были оперированы. Ранения левого желудочка отмечено у 5 чел., ранение правого желудочка у 2, левого предсердия – у 3, правого предсердия – у 2 и изолированное ранение перикарда у 5 пострадавших. Острая тампонада сердца отмечена у 5(31, 25%) пациентов. Ранение левого легкого наблюдалось у 4 больных. Гемоторакс в левой плевральной полости отмечен у 7 чел. Количество излившейся крови в плевральную полость колебалась от 150 мл до 1 л и более. Из 16 пострадавших с ранением сердца и перикарда 10 чел. поступили в состоянии шока III-IV стадии. Всем пострадавшим произведены левосторонняя торакотомия в IV межреберье, перикардиотомия и кардиорафия. Во время операции умерли 2 человека, спустя 30 мин после операции – 2 человека и через 10 ч после операции – 1 человек. Общая летальность составила 31, 25%.

Результаты и их обсуждение. Наши наблюдения показали, что при колото-резаных ранениях могут наблюдаться повреждения различных отделов сердца. Чаще колото-резаным ранением подвергается левый желудочек, повреждение которого из-за высокого давления в его полости ведет к массивному кровотечению в полость перикарда, вызывая развитие острой тампонады сердца, а при наличии большой раны перикарда – гемоторакс с объемом крови в плевральной полости до 1 л и более. Согласно нашим данным, на исход пострадавших с ранением сердца существенное значение оказывает множество разнообразных факторов:
– особенности ранящего оружия;
– характер и величина повреждений сердца;
– размер перикардиальной раны, локализация;
– соответствующие повреждения внутренних органов, крупных магистральных артерий;
‒ сроки госпитализации и оказание адекватной медицинской помощи.

Непосредственными причинами летальных исходов в анализируемой группе пострадавших с ранениями сердца явились острая тампонада сердца, массивное кровотечение, повреждение так называемых опасных зон сердца. Большое значение в диагностике ранений сердца до настоящего времени придается триаде, включающей в себя следующие признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы наружного и внутреннего кровотечения и симптомы тампонады сердца.

Клиническая картина ранений может значительно изменяться в зависимости от наличия нетипичной локализации ранения, гемоперикарда, сопутствующего ранения соседних органов, гемоторакса и т.д. Нередко клиническая картина ранения сердца дополняется симптомами шока и острой кровопотери. Лишь в редких случаях классические признаки триады могут наблюдаться полностью и тогда установление диагноза не представляет больших затруднений. Особенно большие трудности для диагностики данной патологии представляют случаи, когда входное отверстие раны располагается на значительном удалении от проекционного поля сердца (поясничная область, шея, эпигастральная область, задние отделы грудной клетки).

Для ранений сердца характерны признаки наружного или внутреннего кровотечения различной интенсивности. При скоплении крови в перикарде быстро возникает симптоматология острой тампонады сердца. Данное осложнение в анализируемой группе нами отмечено в 31, 25% случаев.

Клинические признаки остро возникающего сдавления сердца выражаются в симптомах, так называемой триады Бека:
– резко пониженное, иногда даже неопределяемое артериальное давление; парадоксальный пульс;
– быстро нарастающее венозное давление;
– глухие или даже почти не слышимые сердечные тоны и рентгенологически отсутствующие пульсации сердца.

В таком классическом варианте триада Бека наблюдается сравнительно редко – в 30, 8% случаев [1].

Следует учитывать, что колото-резаные ранения быстро приводят к развитию кардиогенного шока и угроза смерти раненого становится настолько реальной, что у врача остается одна возможность помочь больному – срочное хирургическое вмешательство.

При ранении сердца необходимо срочно провести следующие лечебные мероприятия, которые по праву можно отнести к реанимационным:
- адекватное возмещение кровопотери путем введения 1-3 л коллоидных и кристаллоидных растворов, включая переливание компонентов крови;
- произвести при соответствующих показаниях пункцию перикарда и удалить из полости сердечной сумки хотя бы небольшое количество крови с целью декомпрессии сердца;
- произвести срочную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Выводы: В заключение следует указать, что первостепенное значение в лечении пострадавших с ранениями сердца и развитием при этой патологии критических состояний (шок, острая массивная кровопотеря, острая тампонада сердца и др.) имеет своевременность оказания пострадавшим адекватной хирургической и реанимационной помощи, которая возможна только при четкой организации службы скорой медицинской помощи и неотложной хирургии. Именно в этом кроется залог успеха в резком снижении высокой летальности у больных с ранением сердца.

    Литература
  1. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди / Е.А. Вагнер // М.: Медицина, 1981. – 288 с.
  2. Волков В.Е. Ранения сердца / В.Е. Волков, С.В. Волков // Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2009. – 210 с.
  3. Ермолов А.С. Реанимация и хирургическая тактика при ранениях сердца / А.С. Ермолов, Е.Е. Удовский // Материалы Всерос. Конф. Хирургов. Пермь, 1985. – С. 70-71.
  4. Лобачев С.В. Хирургия ранений сердца / С.В. Лобачев // М.: Медгиз, 1958.
  5. Demetriades D. Brunt cardiac trauma / D. Demetriades, G.C. Vermahos. ‒ J.L. Cameron current surgical therapy // Baltimore, 2004. ‒ P. 1023-1024.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волков Владимир Егорович
заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор
Ванюков Валерий Петрович
заведующий хирургическим отделением БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии
Волков Сергей Владимирович
профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук
Жамков Дмитрий Геннадьевич
асситент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»