Посттравматические осложнения локтевого сустава

А.Н. КАРАЛИН Л.А. ОВЕЧКИН, А.В. ЛУШИН, И.А. НАТУРАЛЬНЫЙ, С.А. КАЗЕНОВ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Постравматические гетеротопические оссификации локтевого сустава встречаются в 6 раз чаще, чем в области других суставов. Цель исследования: выявить закономерности формирования посттравматических гетеротопических оссификаций; разработать их классификацию, позволяющую дифференцированно решать вопросы срока, тактики и лечения, а также прогнозирование исхода.

Наблюдались 292 больных с переломами и переломовывихами в области локтевого сустава (группы А, В, С по классификации AO/ASIF). Из них у 40 человек (14%) имели место посттравматические гетеротопические оссификации.

На основании наших наблюдений выявлены определённые закономерности возникновения оссификаций, разработана классификация, дифференцированная тактика лечения и прогнозирования исхода.

Результаты лечения: хорошие - 70%, удовлетворительные - 25%>, неудовлетворительные - 5%.

Выводы: 1. Выявлена зависимость появления посттравматических гетеротопических оссификаций от ряда факторов: тяжести травмы, пола и возраста, лечебной тактики, способа реабилитации.
2. Предложенная классификация позволяет дифференцированно решать вопросы лечения и прогнозирования исхода.
3. Тактика лечения при 1-2 степени оссификации консервативное, прогноз благоприятный.
4. При 3 степени - лечение оперативное. Необходимо учитывать первичность и вторичность артрогенных изменений. Прогноз - чаще неблагоприятный.

Ключевые слова: локтевой сустав, оссификации, классификация, прогноз, лечение, исходы.

Актуальность проблемы. Одним из видов пост¬травматических осложнений локтевого сустава яв¬ляются обызвествления мягких тканей. Они ставят перед клиницистами сложные вопросы диагностики, лечения, клинико-социальной реабилитации и прогноза. Наибольший интерес в этом отношении представляет локтевой сустав. Сложный в анатомическом плане, он ещё отличается высокой реактивностью на травму, что нередко вызывает в посттравматическом периоде развитие осложнений, которые не характерны для других суставов: посттравматические гетеротопические оссификации локтевого сустава. Это осложнение встречается в 6 раз чаще, чем при других внутрисуставных переломах [1-3]. Гетеротопические оссификации мышц и параартикулярных мягких тканей встречаются при внутрисуставных переломах локтевого сустава в 65,1% случаев [4]. По данным И.П. Новаченко, А.А. Коржа, 1968, при вывихах предплечья они наблюдали из 136 больных у 116 явления оссификации мягких тканей суставов. Это составляет около 83%. В то же время В.Ф. Куксов, 1965, отмечает гетеротопическую оссификацию только в 3,2% случаев у больных с травмами локтевого сустава.

Некоторые авторы [5] ставят гетеротопические осссификации на первое место среди всех других осложнений внутрисуставных переломов локтевого сустава. Проблемы, которые они создают: нарушение функции сустава, контрактуры, неврологические осложнения, ведут к снижению трудоспособности, инвалидности и ухудшению бытовых и социальных условий существования человека. Не случайно в литературе вопросам обызвествления параартикулярных тканей после травмы области локтевого сустава уделяется значительное внимание [6-9].

Несмотря на это, до настоящего времени здесь остается много нерешенных проблем. Патогонез данного осложнения недостаточно ясен. Одни авторы в основу ставят тяжесть повреждения, другие - степень травматичности лечебных мероприятий, третьи уверены, что решающее значение имеет характер восстановительного лечения. Некоторые авторы считают одной из причин развития гетеротопических оссификаций массивное кровоизлияние в мягкие ткани и отслойку надкостницы в области повреждения.

По нашему мнению, все вышеуказанные обстоятельства могут способствовать, в большей или меньшей степени, развитию данного осложнения, но не являются его основной причиной. Это подтверждается наблюдениями, где вышеперечисленные причины отсутствовали, а оссификаты имели место. Поэтому основу первопричины данного осложнения следует искать в механизмах реактивности организма, нейрорефлекторной реакции в ответ на травму. Наше мнение подтверждается наблюдениями других авторов [4, 7, 9].

В патогенетическом плане предпосылкой к развитию гетеротопических оссификаций можно считать усиленное образование богатой коллагеном соединительной ткани. Развивается фиброз параартикулярных тканей, который обладает высокой степенью стабильности молекулярной архитектоники [10], J.R. Parkmsson et al., 1982, J. Schmidt et al., 1996, гетеротопические оссификации связывают с дистрофическими процессами в области сустава. Степень этих изменений и их характер зависят от реактивности организма, поэтому в молодом возрасте это осложнение возникает относительно чаще, чем в пожилом. С другой стороны, некоторые авторы указывают, что гетеротопические оссификации встречаются преимущественно в возрасте старше 50-55 лет [11].

В известной нам литературе мы не встретили клинических классификаций гетеротопических оссификаций. Н.П. Новаченко и А.А. Корж, 1968, предлагают классификацию по анатомической локализации обызвествления: в мышечной ткани, сумочно-связочном аппарате и околовнутрисуставные. Такая классификация имеет только академическое значение.

На наш взгляд, в основе классификации этого осложнения должна находиться степень тяжести клинического проявления. Такая классификация будет иметь практическое значение для клиники с точки зрения лечебной тактики и прогноза, т. к. исход при оссификации будет зависеть не столько от анатомической локализации, сколько от степени её клинического проявления.

Одним из ведущих клинических проявлений артрогенных изменений, в частности, гетеротопического обызвествления, является контрактура сустава.

Другие клинические факторы, как болезненность, неврологическая или сосудистая недостаточность, обусловленная данным видом осложнения, встречаются редко и, главным образом, в тяжёлых случаях.

Мы предлагаем клиническую классификацию гетеротопических оссификаций (таблица).

Степень тяжести Клиника Лечение
Легкая Параартикулярные ткани не изменены. Очаги обызвествления выявляются как рентгенологическая находка. Жалобы: умеренные боли в суставе к погоде. Движения безболезненны, хруста нет. Функция: объем движений - 80% от нормы и выше Консервативное
Средняя При пальпации можно выявить локальные уплотнения параартикулярных тканей. Жалобы: умеренные боли в суставе при нагрузке. При движении хруста нет. Функция: объем движения от 50 до 80% от нормального объема Консервативное
Тяжелая Выявляются обширные или тотальные участки уплотнения параартикулярных тканей при пальпации. Жалобы: боли в суставе при движении, к погоде, на хруст, который можно определить при пальпации. Функция: объем движений меньше 50% от нормального; функционально невыгодные контрактуры, анкилозы. Возможны сопутствующие неврологические и сосудистые расстройства Оперативное

Согласно нашей классификации можно планировать вопросы лечебной тактики и прогнозирование исхода.

В первой и второй группах лечение преимущественно консервативное и должно быть направлено на рассасывание оссификата. Прогноз в этих группах в большинстве случаев можно считать благоприятным. В третьей группе - лечение только оперативное, прогноз - неблагоприятный.

Следует отметить, что наша классификация не основывается на рентгенологической выраженности обызвествления мягких тканей, т. к. последние не являются ведущим фактором их клинического проявления.

Выраженные функциональные нарушения сустава могут быть и при рентгенологически небольших оссификатах и наоборот. Иногда массивное обызвествление параартикулярных тканей в очень незначительной степени отражается на его функции.

Лечение гетеротопических оссификаций представляет сложную проблему. Остается неясным вопрос о характере лечения (оперативное или консервативное), о сроках оперативного вмешательства. В настоящее время консервативное лечение посттравматических гетеротопичиеских оссификаций (ПГО) многие авторы считают малоэффективным [4, 15].

Согласно нашим наблюдениям, отказываться от данного направления не следует. Необходимо сразу подчеркнуть, что каких-либо специфических медикаментозных препаратов или физиотерапевтических процедур для их лечения не имеется. В большинстве случаев эта терапия применяется и при обычных контрактурах локтевого сустава, не осложненных гетеротопической оссификацией. Отсюда большое количество различных способов и средств, основная цель которых или предотвратить, или добиться рассасывания оссификата. Наиболее отвечает современным принципам консервативного лечения профилактическое направление.

С целью профилактики оссификаций применяют жидкость Б.И. Сименач (1-2% раствор новокаина 10-20 мл, гидрокортизон 25 ед., гиалуронидаза 150 ед., антибиотики). Раствор вводят в полость сустава. При появлении признаков оссификации А.А. Корж (1963) применяет грязи, считая, что такая тактика способствует более быстрому созреванию оссификата и ограничению его в мягких тканях. Эта точка зрения оригинальна, так как большинство авторов отрицательно относятся к раннему применению тепла при травмах сустава, а тем более при развивающихся оссификатах.

В настоящее время профилактическое направление по предотвращению ПГО основывается на патогенетических принципах [16]. Некоторые авторы [17] с целью профилактики ПГО в области локтевого сустава рекомендуют пероральное применение индометацина. И.Е. Никитюк и др., 2000, считают, что индометацин не является патогенетическим препаратом для профилактики ПГО. Механизм действия индометацина - противовоспалительный. Исходя из того, что в основе патогенеза формирования ПГО лежит «извращение нейрорефлекторных реакций в области повреждения в ответ на травму», В.А. Дьячен¬ко, 1960, И.Е. Никитюк, 2000, предложили свой способ профилактики постравматических ПГО в области локтевого сустава. Патогенетически профилактическим препаратом они считают аминазин, действие которого способствует понижению реактивности организма к эндогенным и экзогенным раздражителям.

Рекомендуют через 2-4 недели после травмы проводить тканевую терапию и вводить производные гиалуроновой кислоты. Учитывая, что гетеротопические оссификации к этим срокам имеют уже выраженное развитие, такую тактику следует считать не столько профилактической, сколько лечебной. Важным фактором в профилактике оссификаций считается ликвидация около- и внутрисуставных гематом [4, 9, 17]. С целью ускорения рассасывания гематомы применяют с 4-5 дня после травмы по 25 мг в день хлористоводородный холин.

С.В. Елфимов, 2011, предложил комплекс профилактических мер, основанных на устранении причин, способствующих формированию ПГО: снижение травматичности оперативного вмешательства, тщательный гемостаз во время операции, уменьшение объёма кровопотери при операции, применение ингибиторов протеолиза, улучшение сосудистого кровотока, антиоксидантная терапия, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, локальная гипотермия, ФТЛ (магнитотерапия), пассивная и активная ЛФК.

Для консервативного лечения развивающихся оссификатов используют гормональную терапию, производные гиалуроновой кислоты, рентгенотерапию [18]. Рентгенотерапия способствует уменьшению воспалительной реакции мягких тканей, снятию болевого синдрома, улучшению трофики тканей и обменных процессов окружающих тканей. Но рассасывание оссификатов при этом отмечается лишь некоторыми авторами [11]. В последние годы стали применять магниты и лазеры.

Оперативное направление в лечении ПГО активно развивается [15, 19, 20]. Предложены различные способы хирургического лечения.

При решении вопроса оперативного лечения гетеротопических оссификаций редко кто склонен прибегать к операции при любом проявлении этого осложнения. Большинство считают, что показания к оперативному лечению должны ставиться очень осмотрительно. Прежде всего, оперативное лечение оссификата можно проводить только после его созревания, а это не ранее 6-12 мес. после его появления. Причём исход оперативного лечения не всегда удовлетворительный. Имеют место и рецидивы [4].

Оперативное вмешательство до созревания оссификата приводит, как правило, к его рецидиву. Кроме того, одним из показателей для оперативного лечения оссификата служат тяжёлые функциональные нарушения в суставе.

Материалы и методы исследования. Из 292 наблюдавшихся нами больных с травмами локтевого сустава гетеротопические оссификации тканей развились у 40 больных, что составило около 14% случаев. Распределение больных согласно нашей классификации: лёгкая степень тяжести - 17 пациентов, что составило 42,5% от общего числа наблюдений пациентов, средняя степень тяжести - 15 (37,5%) и тяжёлая степень - 8 больных (20%). Таким образом, основную массу больных составляют лица с более лёгкими клиническими формами гетеротопических оссификаций.

Достоверно чаще (р=0,013) данное осложнение встречалось при переломовывихах - 23 человека (51,5%), на втором месте - Т-У-образные переломы - 13 человек (32,5%). Более редко, в 10% случаев (4 человека), данное осложнение было при травмах локтевого отростка и других видах травмы. Такое распределение выявляет некоторую зависимость частоты развития оссификаций от степени тяжести повреждения локтевого сустава. Причём отмечается преимущественно зависимость от величины анатомического повреждения мягких тканей, окружающих сустав. Действительно, основное количество больных с этим осложнением, как видим, были с переломовывихами, которые практически всегда сопровождались тяжёлыми анатомическими нарушениями мягких тканей и капсулы сустава. Реже оно встречается у больных с такими повреждениями, где окружающие мягкие ткани сустава травмировались незначительно (переломы надмыщелков, локтевого отростка).

Рассматривая частоту развития гетеротопических оссификаций с точки зрения общей тяжести травмы или, другими словами, по степени выраженности стрессовой ситуации, мы не выявили здесь определённой зависимости.

Сопутствующие повреждения также не составляют характерных особенностей для данного осложнения.

Время появления оссификаций

Первые рентгенологические признаки гетеротопических оссификаций могут проявиться уже на 1-2 неделе после травмы. В это время они представляют собой очень незначительное по плотности образование в виде лёгкого облачка. Более чёткая рентгенологическая картина выявляется на 3-4 неделе со дня травмы. Тень его становится более плотной, но края остаются расплывчатыми, строение бесструктурное, гомогенное, нечетко контурируемое от окружающих мягких тканей. На поздних сроках оссификации приобретают более чёткие черты, трабекулярное строение, хорошо контурируются от мягких тканей. Нами выявлена зависимость рентгенологических сроков появления оссификатов от пола, возраста и тяжести повреждения. Так, у мужчин до 5 недель после травмы оссификаты были выявлены в 85% случаев, а у женщин - в 41%. На этих сроках в возрасте до 30 лет признаки параартикулярных оссификаций появлялись у 90% больных, в возрасте старше 30 лет - только у 48%.

При переломовывихах оссификаты появились до 5 недель в 70% случаев, при Т-У-образных переломах - в 40% (р=0,04). При других видах повреждений - позднее.

Таким образом, выявляется некоторая закономерность: более часто и на более ранних сроках появляются оссификаты у мужчин в молодом возрасте. Характер повреждения при этом тяжелый, с выраженным повреждением параартикулярных тканей и капсулы сустава.

Влияние характера лечебных мероприятий на возникновение гетеротопических оссификаций

Этот вопрос мы рассматривали по отдельным группам повреждений, т.к. только в этом случае можно более конкретно ответить на вопрос вероятности какой-либо зависимости между характером лечебных мероприятий и проявлением данного осложнения.

Застарелые переломовывихи

В этой группе больных особенности лечебных мероприятий были следующими. Непосредственно после травмы они лечились консервативными методами: 2-3-кратная попытка вправления вывиха. У 6 больных дополнительно после этого пытались устранить вывих оперативным путем. Как консервативное, так и оперативное лечение было неудачным. У всех больных оставалось нарушение конгруэнтности суставной поверхности ввиду оставшегося вывиха или подвывиха. В восстановительном периоде у всех больных активно проводились пассивная лечебная гимнастика, тепловые процедуры (парафин, грязи) на ранних сроках после травмы. Все они поступили в клинику на сроках от 1 до 5 месяцев после травмы с уже выраженными явлениями параартикулярной оссификаци.

Свежие переломовывихи

Эти больные поступили в течение первой недели после травмы. У всех проведена однократная попытка устранения вывиха. При ущемлении сломанного фрагмента в полости сустава - оперативное вмешательство на сроках от 1 до 6 дней после травмы. В восстановительном периоде - раннее применение тепловых процедур (парафин, грязи).

Переломы дистального эпиметафиза плечевой кости

В этой группе больных лечение было консервативным: закрытая репозиция, гипс, скелетное вытяжение. Из особенностей лечебных мероприятий обращает на себя внимание травматичность их проведения: 2-3-кратная попытка репозиции под местной анестезией, а в восстановительном периоде - использование на ранних сроках тепловых процедур (через 4-8 недель).

Таким образом, анализ характера лечебных мероприятий, представленный по основным группам повреждений, показал, что в случаях, когда была дополнительная травма, связанная с лечебными манипуляциями, гетеротопическая оссификация встречается более часто.

Большое значение имеет восстановление анатомической целостности повреждённого сустава, т. к. при сохранении инконгруэнтности или анатомической деформации остается постоянный фактор травматизации окружающих сустав мягких тканей.

Существенное значение имеет и правильность проведения восстановительного периода. В большинстве случаев, как видим, у этих больных в анамнезе отмечается раннее применение тепловых процедур (парафин) и массаж.

Клиническая характеристика больных с явлениями гетеротопической оссификации, их лечение и исходы, представленные согласно нашей классификации

Лёгкая степень

В этой группе было 17 (42.5%) больных. Мужчин - 10, женщин - 7. До 30 лет - 15 человек. С точки зрения характера первоначальной травмы, это были больные со свежими и застарелыми переломовывихами. Оссификация параартикулярных тканей была выявлена как рентгенологическая находка. Степень рентгенологической выраженности была различна: у 5 больных - слабая, у 7 - выраженная и у 5 - резко выраженная. Лечение основного заболевания у 12 больных было оперативным, а у 5 - консервативным.

Специального лечения по поводу развившегося оссификата больные не получали.

Данная группа больных имела срок давности наблюдений от 1 года до 12 лет после травмы. 15 человек имели хороший клинический исход, 2 - удовлетворительный. Жалобы сводились к незначительным болям при движении в суставе. Функциональный исход у всех больных был хорошим. У 8 больных функция восстановлена в полном объёме, у 7 - нарушение функции было не более 10% от нормального объема, и у 2 больных - немногим более 10 %. Восстановление трудспособности: 14 человек вернулось на свою прежнюю работу, и только 3 человека сменили свою профессию на более лёгкую.

Средняя степень

В этой группе было 15 больных (37,5%). Мужчин - 5, женщин - 10. Возрастной состав: 10 больных старше 40 лет. По характеру повреждения 12 больных имели тяжёлый вид травмы (переломовывихи, Т-У-образные переломы). Лечение основного заболевания у 11 больных было консервативным.

Лечение гетеротопической оссификации, проводимое у этих больных, было направлено на рассасывание оссификата и восстановление функции. С этой целью первый курс лечения мы начинали с электрофореза области сустава лидазой, трипсином. Лечебная гимнастика в этот период только активная. Курс продолжался 1 месяц. Затем, если после травмы прошло не менее 4 месяцев, переходили на тепловые процедуры (парафин, грязи). В этом периоде проводили активно-пассивную ЛФК с использованием нашего функционального аппарата. При отсутствии эффекта или его минимальности курс лечения через 1-2 месяца повторяли.

Такая лечебная тактика способствовала улучшению функции сустава, а у некоторых больных приводила к уменьшению оссификации. Иногда применяли оперативное вмешательство по поводу оссификата - его удаление. Само по себе удаление очага оссификации хирургическим путем не решает проблемы восстановления функции, т. к. не только оссификат является причиной функциональных нарушений. Это могут быть и вторичные артрогенные изменения, на фоне которых развивается оссификация. Здесь мы имеем порочный круг усугубляющих друг друга обстоятельств. Роль оссификата сводится к тому, что чем дольше он существует, тем глубже развивается процесс так называемых вторичных артрогенных изменений (под первичными артрогенными изменениями мы подразумеваем нарушение анатомии сустава, которое вызвано травмой). К вторичным артрогенным изменениям относим посттравматические нарушения эластичности мягких тканей сустава, рубцово-фиброзное перерождение капсулы, трофические изменения со стороны хрящевой ткани. При пассивном отношении к оссификату процесс развития вторичных артрогенных изменений может зайти так далеко, что даже оперативное удаление оссификата не позволит восстановить утраченную функцию.

Клинический исход в этой группе был несколько хуже, чем в первой: хороших исходов - 13, удовлетворительных - 2. Больные жаловались на боль в суставе при движении, отмечали хруст. Функциональный исход: у 11 больных был хорошим, у 4 - удовлетворительным. Объем движения в среднем удавалось увеличить с 54% исходного до 91%.

Восстановление трудоспособности: все больные вернулись к своей прежней работе в среднем через 4- 5 месяцев.

Тяжёлая степень

В этой группе было 8 больных (20%). Мужчин - 3, женщин - 5. Это были преимущественно больные (6 человек) старше 40 лет. По характеру повреждений - больные с застарелыми переломовывихами.

Клинически отмечалась выраженная болезненность сустава в покое, в движении и при пальпации. Функция в суставе резко ограничена, не превышая в среднем 28% нормального объёма. У некоторых больных - анкилоз. Функциональные нарушения были обусловлены в одних случаях только сопутствующими гетеротопическими оссификатами и присоединением на этом фоне вторичных артрогенных изменений, иногда - первичными посттравматическими изменениями, осложнёнными гетеротопическими оссификациями.

Рентгенологическая картина оссификации была чётко выражена у всех больных.

Основное заболевание у 6 больных лечили консервативными методами, у 2 - оперативными.

Лечение, связанное с развившимся осложнением, было дифференцированным и зависело от первичности или вторичности артрогенных изменений и взаимозависимости от сопутствующего осложнения.

Так, если при анализе причин функциональных нарушений выдвигались на первый план первичные посттравматические артрогенные изменения, то гетеротопической оссификации отводилась роль вторичного осложнения. В этом случае, несмотря на срок, прошедший с момента травмы, ставился вопрос об оперативном вмешательстве по поводу первичных осложнений. Попутно вмешивались и при оссификате. Предварительно проводили курс физиотерапии для снятия реактивных изменений со стороны мягких тканей сустава. Такая тактика является вынужденной мерой, т.к. ждать периода созревания оссификата в такой ситуации мы не можем. Это будет угрожать полной потерей функции в локтевом суставе.

В случаях, когда основную роль в нарушении функции играет развившийся оссификат, оперативное вмешательство проводим не ранее его созревания: через 6-12 месяцев после его появления. В этот период необходимо проводить консервативную терапию, направленную на возможное рассасывание или уменьшение параартикулярной оссификации и на восстановление функции. Вмешательство при оссификате на более раннем сроке не дает эффекта, так как наступает рецидив.

    Таким образом, считаем, что лечение больных с третьей степенью осложнений должно быть оперативным. Вопрос о показании к оперативному лечению следует решать дифференцированно, с учётом:
  1. характера артрогенных нарушений (первичные, вторичные),
  2. времени, прошедшего с момента присоединения осложнения. Клинические исходы в этой группе: удовлетворительные - у 6 человек и плохие - у 2. Функциональный исход - у 2 больных удовлетворительный, у 6 - плохой. Восстановление трудоспособности: все больные сменили профессию на лёгкую или переведены на инвалидность. Средний срок восстановления трудоспособности от 6 до 12 месяцев.

Выводы. Как показал анализ нашего материала, гетеротопические оссификации наиболее часто встречаются при тяжёлых травмах локтевого сустава: переломовывихах и Т-У-образных переломах. Таким образом, фактор травматизации мягких тканей имеет одно из решающих значений в возникновении данного осложнения.

Сроки появления оссификата также имеют закономерности, обусловливающие прямую связь с тяжестью повреждения. Так, при переломовывихах оссификаты до 5 недель были выявлены в 16% случаев, а при Т-У-образных и других повреждениях - только в 40%. Причём здесь определяется некоторая зависимость от возраста и пола. Оссификация проявляется на ранних сроках чаще у мужчин в возрасте до 30 лет.

Влияние лечебной тактики на развитие данного осложнения показывает прямую связь между двумя этими характеристиками. Основными здесь являются следующие причины, влияющие на развитие данного осложнения: 1) степень травматичности способа лечения; 2) степень восстановления анатомической целостности сустава; 3) характер восстановительного лечения. Во всех случаях развития гетеротопических оссификаций было отмечено наличие этих причин: высокая степень травматичности при лечении; низкая степень восстановления анатомической конгруэнтности сустава и нарушение основных принципов восстановительного лечения (на ранних сроках тепловые процедуры, массаж области сустава). Анализ гетеротопических оссификаций по степени тяжести их клинических проявлений (классификация автора) показал, что наиболее тяжёлая степень встречается у женщин старше 40 лет на фоне тяжёлых видов повреждений локтевого сустава (вывихи, переломовывихи). Таким образом, с учётом вышеизложенного, можно сделать вывод, что гетеротопическая оссификация, как осложнение травмы локтевого сустава, имеет некоторую закономерность своего возникновения. С учётом знания её можно, с одной стороны, прогнозировать возникновение данного осложнения, с другой, принимать профилактические меры по его предотвращению. В целом формулировка данной закономерности будет звучать так: 1. Наиболее часто гетеротопическая оссификация возникает при тяжёлых травмах локтевого сустава, которые сопровождаются значительным повреждением окружающих сустав мягких тканей (вывихи, переломовывихи, Т-У-образные переломы). 2. При нарушении основных принципов лечения внутрисуставных переломов (восстановление анатомии, щадящая тактика лечения и патогенетическое восстановительное лечение). 3. У мужчин до 30 лет оссификации появляются в более ранние сроки, чем у женщин; однако у женщин отмечается тенденция к более тяжёлой степени её клинического проявления. Исходя из данной закономерности можно составить тактический план лечения каждого больного при свежей травме и прогнозировать вероятность развития данного осложнения.

При развившихся осложнениях предлагаемая нами классификация позволяет решать вопросы их дифференцированного лечения и прогноза исхода. Прогноз при осложнениях 1 и 2 степени следует считать благоприятным. Лечение, главным образом, консервативное, комплексное и дифференцированное. До 3 месяцев со дня появления оссификатов - тканевая терапия и электрофорез с протеолитическими ферментами. После 3 месяцев - активные тепловые процедуры (парафин, грязи) и применение функционального аппарата. При необходимости курс лечения повторяется через 2-3 месяца.

Прогноз при осложнениях 3 степени - неблагоприятный. Здесь имеет место тяжёлая степень первичных или вторичных артрогенных изменений в сочетании с явлениями гетеротопической оссификации. Лечение этих осложнений крайне сложно. Вопрос о лечении следует решать дифференцированно. В случаях, когда функциональные нарушения связаны с первичными артрогенными изменениями, а параартикулярная оссификация присоединяется как вторичное осложнение, показано экстренное оперативное вмешательство. В случаях, когда функция страдает от вторичных артрогенных изменений, обусловленных также развивающимся оссификатом, оперативное вмешательство возможно только после созревания оссификата: не ранее 6-12 месяцев после его появления. В обоих случаях в предоперационном периоде следует проводить физиотерапевтическое лечение, направленное на ликвидацию посттравматических реактивных изменений параартикулярных тканей.

Нередко и в том и другом случае возникает рецидив оссификации. Или за период созревания оссификата, несмотря на физиотерапевтическое лечение, вторичные артрогенные изменения заходят настолько далеко, что даже полное удаление созревшего оссификата не приводит к желаемому функциональному результату.

  1. Выявлена зависимость появления посттравматических гетеротопических оссификаций от ряда факторов: тяжести травмы, пола и возраста, лечебной тактики, способа реабилитации.
  2. Предложенная классификация позволяет дифференцированно решать вопросы лечения и прогнозирования исхода.
  3. Тактика лечения при 1-2 степени оссификации консервативная, прогноз благоприятный.
  4. При 3 степени - лечение оперативное. Необходимо учитывать первичность и вторичность артрогенных изменений

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Овсянкин Н.А., Садофьева В.И., Ахундов В.И. Посттравматические оссификации в области локтевого сустава. Сборник научных трудов «Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей». Л.;1975:77-80.
2. Саркисян О.А. Комплексное восстановительное лечение посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ереван; 1991.
3. Schmidt J, Hackenbroch МН. A new classification in total hip arthroplasty considering the surgical approach. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 1996;115(6):339-343. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00420328.
Schmidt J, Hackenbroch MH. A new classification in total hip arthroplasty considering the surgical approach. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 1996; 115(6): 339-343. DOI: https://doi.org/10.1007/BF00420328.
4. Овсянкин H.A., Никитюк И.Е. Основные принципы обследования и лечения больных с посттравматическими гетеротопическими оссификациями в области локтевого сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2011;5:8-12.
5. Жаворонков Е.А., Скороглядов А.В., Коробушкин Г.В., Ратьев А.П. Алгоритм лечения больных с переломами головки лучевой кости. Российский медицинский журнал. 2012;1:22-23.
6. Богданов А.В. Особенности рентгенодиагностики и классификации поврежденеий головки мыщелка плечевой кости Травматология и ортопедия России. 2006; 40(2):46-48.
7. Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений. М.:Медгиз; 1960.
8. Корж А.А. Гетеротопические травматические оссификации. М.: Медгиз; 1963.
9. Никитюк Н.Е. Лечение детей с посттравматическими гетеротопическими оссификациями в области локтевого сустава (клинико-эксперименталъное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.;2000.
10. Новаченко Н.П., Корж А.А. О некоторых особенностях повреждения локтевого сустава. Ортопедия, травматология, протезирование. 1968;7:3-9.
11. Евстигнеев Т.П., Кочаровская И.Б. Рентгенотерапия вторичных изменений при артрозах и периартикулярных обызвествлениях. Советская медицина. 1972;7:106-111.
12. Выговский Н.В., Коржавин Г.М. Медицинская реабилитация больных с переломами локтевого отростка. Материалы двенадцатого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» 27.11-01.12 2007 г. Травматология и ортопедия России. 2007; Прил. 3(45):41-42.
13. Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Оганесян О.В., Селезнев Н.В., Еремушкин М.А., Куролес В.К. Новый метод коррекции посттравматических контрактур локтевого сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. II. II. Приорова. 2004;2:44-48.
14. Неверов В.А., Жабин Г.И., Кузнецов И.А., Надгериев А.О. Возможности эндовидеохирургии в лечении повреждений и заболеваний локтевого сустава. Травматология и ортопедия России. 2006;40(2):214.
15. Бабовников А.В. Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.;2009.
16. Солдатов Ю.П., Малушин В.Д., Чепелева М.В. Профилактика послеоперационной оссификации тканей локтевого сустава. Гений ортопедии. 2005;3:11-14.
17. Жабин Г.И., Амбросенков А.В. Гетеротопические оссификации локтевого сустава. СПб.;2012. Доступно по: http://vredenreadings.org/arc/2011/Ambrosenko v.pdf. Ссылка активна: 12.06.2017.
18. Пат. №2288664. Российская Федерация, МПК А618 17156. 10.12.2006. Бюл. № 34.Горшунов Д.Е., Королев С.В. Способ профилактики осложнений после операций на локтевом суставе.
18. Мурадян Д.Р. Лечение посттравматических анкшозов и контрактур с применением шарнирно-дистракционных аппаратов (ошибки и осложнения): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2009. Доступно по: http://medical- diss.com/docreader/280521/a?#?page=l. Ссылка активна на 05.06.2017.
20. Пат. №2356507. Российская Федерация, МПК А61В17/ 56. 19.11.2007. Бюл. № 15. Овчинников Н.А., Леонтьев М.А., Филатов Е.В. Способ оперативного лечения оссификатов локтевого сустава.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Каралин Александр Николаевич
профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины медицинского факультет: ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук
Овечкин Леонид Александрович
заведующий нейрохирургическим отделением БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Лушин Артур Викторович
доцент кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины медицинского факультет: ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Натуральный Иван Антонович
ассистент кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной медицины медицинского факультет: ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Казенов Сергей Александрович
врач травматолог-ортопед нейрохирургического отделения БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики