Плевролёгочные осложнения у больных острым некротическим панкреатитом

В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ, Г.В. ЖАМКОВ, 
Д.Г. ЖАМКОВ, А.В. ЯКОВЛЕВА

ПЛЕВРОЛЁГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ НЕКРОТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, Чебоксары

Приведен редкий случай развития чрезвычайно тяжелой сочетанной патологии у больного острым некротическим панкреатитом – острой дыхательной недостаточности, двустороннего экссудативного плеврита и острого респираторного дистресс-синдрома. Больному с успехом проведена реанимационная и интенсивная терапия, включая оксигенотерапию, ИВЛ, нижнюю трахеостомию, ежедневные пункции плевры, экстракорпоральную детоксикацию и др.

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, острая дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит, респираторный дистресс-синдром.

Введение. Острый некротический панкреатит нередко приводит к развитию острой полиорганной недостаточности с летальностью от 60 до 80% [1-3]. Среди 7 видов полиорганной недостаточности одним из наиболее частых осложнений является острая дыхательная недостаточность. К ее развитию приводит нарастающая интоксикация, вовлекая в процесс дыхательный центр. Кроме того, на фоне активизации панкреатических ферментов могут возникать такие плевро-легочные осложнения, как экссудативный плеврит, ателектаз легких, пневмония, отек легких.

Экссудативный плеврит чаще возникает слева и обычно образуется вследствие оттока панкреатического экссудата по лимфатическим путям в плевральную полость. Количество экссудата в плевральной полости может достигать до 700-800 мл и более, у некоторых больных выпотной плеврит бывает двусторонним. По своему характеру выпот чаще бывает серозным, реже ‒ геморрагическим. В выпоте часто удается обнаружить повышенный уровень амилазы и липазы.

Клиническая картина, рентгенологические и УЗИ ‒ симптомы отека легких развиваются в течение нескольких дней заболевания острым некротическим панкреатитом, чаще у пожилых больных с ишемической болезнью сердца на фоне левожелудочной недостаточности. Причина поражения легкого, приводящего к экссудации жидкости и нарушенного газообмена в легких, не вполне ясна и, по-видимому, связана с циркулированием жирных кислот, активизацией фосфолипазы А, влиянием вазоактивных полипептидов или эндотоксинов. Известно, что фосфолипаза А разрушает фосфолипиды и может повреждать легочную ткань путем расщепления лицетина, являющегося ее нормальным компонентом [4].

В большинстве случаев острого панкреатита признаки артериальной гипоксии развиваются в первые 48 ч. Обычно нормализация газового состава крови происходит при вдыхании кислорода. Выраженность артериальной гипоксии, как правило, коррегирует с тяжестью панкреатита. При нарастании гипоксии и легочно-сердечной недостаточности контроль газового состава крови должен проводиться каждые 12 ч, начиная с появления первых симптомов острой респираторной недостаточности до полного их устранения.

Несмотря на достижения современной панкреатологии, в вопрос о патогенезе плевро-легочных осложнений у больных острым некротическим панкреатитом до настоящего времени в литературе освещен крайне недостаточно [2, 4].

Цель: уточнить роль плевро-легочных осложнений в развитии критического состояния у больных острым некротическим панкреатитом и представить некоторые рекомендации по оказанию реанимационной помощи при данной сочетанной патологии.

Материалы и методы. За 2016 г в хирургическом отделении БУ «Больница скорой медицинской помощи» МЗ ЧР г. Чебоксары находилось на стационарном лечении 126 больных острым панкреатитом. Из этого количества больных у 104 пациентов диагностирован отечный (интерстациальный панкреатит) и у 22 острый некротический панкреатит. Из 22 больных, у 17 - отмечена острая дыхательная недостаточность, которая была вызвана тяжелой интоксикацией, развитием абдоминального компартмен-синдрома вследствие паралитической кишечной непроходимости и перитоните, экссудативного плеврита. Из них у 1 пациента выявлен респираторный дистресс-синдром. Общая летальность составила 7, 1 %, послеоперационная летальность составила 22, 7%.

Результаты и их обсуждение. У одного из наблюдаемых нами больных в возрасте 59 лет клиническое течение респираторной недостаточности и экссудативного плеврита на фоне тяжелого некротического панкреатита и перитонита дополнительно осложнилось развитием респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Данный синдром ‒ это некардиогенный отек легких, характеризующийся гипоксией, образованием диффузных легочных инфильтратов (в виде «молотового стекла»), выявляемых при рентгенографии грудной клетки, снижением податливости легочной ткани и отсутствием сердечной недостаточности.

Отек легких при ОРДС обычно сопровождается повреждением эндотелиального и эпителиального слоев клеток, заполнением альвеолярных пространств геморрагической жидкостью, повышенной проницаемостью легочных капилляров с формированием застойных ателектазов. Летальность при ОРДС составляет от 27 до 60% [1, 3].

Наряду с проведением общепринятой терапии острого некротического панкреатита (санационная релапаротомия, холедохостомия, дренирование брюшной полости, антисекреторные препараты, антибиотикотерапия, инфузионная терапия и др.) с целью санации трахеобронхиального дерева, профилактики развития пневмонии у наблюдаемого нами больного произведена нижняя трахеостомия. В лечении ОРДС большое значение имеют, на наш взгляд, следующие моменты:
‒ обязательным компонентом является проведение адекватной оксигенотерапии с помощью инвазивной ИВЛ с ПДКВ, что позволяет улучшить оксигенацию крови за счет увеличения среднего давления в дыхательных путях, расправления спавших альвеол и предотвращение их спадения в конце выдоха;
‒ наложение трахеостомы с целью санации трахеобронхиального дерева и предупреждения развития вентиляционной пневмонии;
‒ проведение метода экстракорпоральной детоксикации с целью устранения при ОРДС эндотоксикоза, что достигается с помощью использования метода плазмафереза;
‒ при наличии большого количества (500-700 мл и более) выпота в обеих плевральных полостях показано проведение ежедневно плевральных пункций, что позволяет улучшить экскурсию легких;
‒ назначение антибиотиков широкого спектра действия (метрогил, меропенем, левофлюксацин, цефотаксил) с целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений;
‒ применение внутривенно глюкокортикоидных гормонов с выраженным противовоспалительным действием (дексаметазон в дозе 4-8 мг или преднизолон в дозе 30-60 мг и др.); назначение глюкокортикоидов при ОРДС тормозит процесс экссудации, уменьшает отек тканей, улучшает транскапиллярный кровоток, оказывает сильный противовоспалительный эффект, снижает давление в легочной артерии;
‒ организация правильного энтерального и парентерального питания (аминоплазмаль и др.).

Использование данной комплексной интенсивной терапии у крайне тяжелого больного с острым некротическим панкреатитом, осложненным сочетанной плевро-легочной патологией, оказалось успешным. Продолжительность такой интенсивной терапии составляла 130 койко/дней.

Наши исследования показали, что острый некротический панкреатит может являться этиологическим фактором в развитии острой дыхательной недостаточности, экссудативного плеврита и особенно острого респираторного дистресс-синдрома. Этот часто наблюдаемый в клинической практике этиологический фактор способен вызывать в легочной ткани системную воспалительную реакцию с выделением большого количества эндотоксинов, противовоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления. Это приводит к повышению проницаемости легочных капилляров, интерстициальному и альвеолярному отеку легких и резкому нарушению газообмена.

В заключении следует указать, что развившиеся на фоне острого некротического панкреатита плевро-легочные осложнения, особенно ОРДС, создают условия для развития у больных критического состояния, требующего проведения интенсивной терапии и реанимации. К сожалению, до настоящего времени отсутствуют стандарты медикаментозного лечения плевро-легочных патологий в сочетании с ОРДС. Комплекс лечебных мероприятий обычно включает в себя устранение основного повреждающего фактора, в частности некротического панкреатита и/или его терапию, ИВЛ, восстановление транспорта кислорода, создание контролируемого отрицательного водного баланса и другая поддерживающая терапия, особенно использование глюкокортикоидных гормонов с выраженным противовоспалительным действием (дексаметазон и др.) и антибиотиков широкого спектра действия. Учитывая тяжелое состояние больных, при лечении острой плевро-легочной патологии, особенно в сочетании и ОРДС, большое внимание следует уделять организации правильного энтерального и парентерального питания. В целом, проблема сочетанной острой плевро-легочной патологии у больных с тяжелыми формами острого некротического панкреатита нуждается в дальнейшей разработке. Исследования в этом направлении оправданы и перспективны.

    Литература
  • Бэнкс П. Панкреатит: пер с англ. / П. Бэнкс // М.: Медицина, 1982. ‒ 208 с.
  • Волков В.Е. Критические состояния в хирургии / В.Е. Волков, С.В. Волков // Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2015. ‒ С. 128-136.
  • Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита / Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, Ю.А. Михайлусов // М.: МЗ РФ, 1998. ‒ 170 с.
  • Sharma S. Septic shock, multiple organ failure, and acute respiratory distress syndrome / S. Sharma, A. Kumar // Curr Opin. Pulm. Med., 2003. ‒ V. 9 ‒ № 3. ‒ P. 199-209/

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волков Владимир Егорович
заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук, профессор
Волков Сергей Владимирович
профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», доктор медицинских наук
Жамков Геннадий Викторович
доцент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук
Жамков Дмитрий Геннадьевич
ассистент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Яковлева Алла Владимировна
интерн кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»