Оказание медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в БУ ЧР "Больница скорой медицинской помощи" МЗ ЧР

А.Г. ГУЩЕНКОВ, Л.А. ОВЕЧКИН

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ В БУ ЧР «БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» МЗ ЧР

Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

В данной статье представлены показатели деятельности травмцентра 1 уровня в Больнице скорой медицинской помощи города Чебоксары Чувашской Республики с 2009 по 2016 год. Указаны структура травмцентра, основные мероприятия при лечении пострадавших, предложения по уменьшению летальности на госпитальном этапе.

Ключевые слова: Больница скорой медицинской помощи, работа травмцентра, летальность при дорожно-транспортных происшествиях, противошоковые мероприятия.

Введение. По данным ГИБДД Чувашии, в 2016 г. на территории Чувашской Республики (ЧР) зарегистрировано 1429 дорожно-транспортных происшествий (ДТП) (в 2015 г. - 1613), в которых пострадало 2006 человек (в 2015 г. - 2369), из них 171 погиб (в 2015 г. - 208). По данным Чувашстата, смертность от ДТП в апреле 2017 г. составила 9,6 на 100 тыс. населения, в апреле 2016 г. - 13,7 на 100 тыс. населения. Несмотря на сокращение количества ДТП и пострадавших, проблема смертности при ДТП и тяжести последствий остается по-прежнему острой.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с сочетанной травмой, пострадавших при ДТП, в стационарных условиях.

Материалы и методы. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 100 «О федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», постановлением Кабинета Министров ЧР от 25 февраля 2009 г. № 173 «О зонах ответственности муниципальных учреждений здравоохранения в Чувашской Республике по организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях»; на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» в составе БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии (БСМП) с 1 июня 2009 г. функционирует травмцентр 1 уровня.

Травмцентр 1 уровня - это функционально выделенное подразделение в структуре больницы, обеспе¬чивающее организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изоли-рованными травмами, сопровождающимися шоком, его осложнениями и последствиями.

Зоной ответственности травмцентра являлся участок федеральной трассы М7 «Волга» с 537 км по 746 км на протяжении 173,2 км, с 2012 г. - вся территория ЧР. Взаимодействие по оказанию медицинской помощи пациентам, пострадавшим при ДТП, осуществляется с травмцентрами II и III уровней вне зависимости от места и характера полученной травмы на всей территории ЧР. Руководителем травмцентра является заместитель главного врача по хирургической помощи.

Структура травмцентра 1 уровня БСМП: приёмное отделение, отделение лучевой диагностики, отделение эндоскопии, клинико-диагностическая лаборатория, отделение челюстно-лицевой хирургии, отоларингологическое отделение, нейрохирургическое отделение с блоком интенсивной терапии, хирургическое отделение, урологическое отделение, анестезиолого-реанимационное отделение, операционный блок с противошоковой операционной.

Медицинскую помощь оказывает бригада дежурных врачей. Руководит работой бригады в дежурное время ответственный врач-хирург стационара.

Пострадавшие поступают в травмцентр по линии «скорой помощи», на попутном транспорте или самостоятельно. Работники «скорой помощи» ещё на месте аварии информируют по телефону персонал приёмного отделения о количестве пострадавших, характере и тяжести травмы, объёме проведённых мероприятий. Пострадавших в приёмном отделении встречает мультидисциплинарная бригада: реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург, терапевт.

Пострадавшие сортируются в приёмном отделении на три потока в зависимости от тяжести состояния. Тяжесть состояния оценивается врачами мультидисциплинарной бригады. При массовом поступлении сортировку осуществляет ответственный врач-хирург стационара.

Первый поток - «ходячие пациенты» - пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению, обследуются в диагностических кабинетах. Осматриваются травматологом и нейрохирургом, остальными специалистами по показаниям.

Второй поток - «лежачие пациенты» - пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в среднетяжёлом и тяжёлом состоянии. Обследуются на месте и на каталках в диагностических кабинетах. Осматриваются реаниматоло-гом, травматологом, нейрохирургом и хирургом, остальными специалистами по показаниям. Все сложные диагностические обследования проводятся при устойчивом стабильном состоянии пациента и в сопровождении врача-реаниматолога.

Третий поток - «шоковые пациенты» - пострадавшие, не способные к самостоятельному передви¬жению, находящиеся в критическом состоянии, требующие неотложных реанимационных мероприятий и обследования в условиях противошоковой операционной. Любые диагностические исследования, требующие перемещения пациента, проводятся при выведении пациента из шока и только по жизненным показаниям. В таких случаях первоочередно исключается внутреннее кровотечение, требующее торакотомии или лапаротомии, и тяжёлая спинальная или черепно-мозговая травма, требующие декомпрессии мозга. Для этого пациенту проводят рентгенотомографическое исследование по программе «Grand avaria» с целью обнаружения жидкости в грудной или брюшной полостях и внутричерепной гематомы. При нетранспортабельном состоянии пациента мы успешно применяем УЗИ органов брюшной и плевральной полостей. При черепно-мозговой травме проводится эхоэнцефалография головного мозга. Характер обнаруженной жидкости в полостях дифференцируют плевральной пункцией или лапароцентезом. При проведении лечебных мероприятий придерживаются тактики этапного лечения повреждений и их контроля (Damage Control Surgery) [1]. Пациенты с сочетанной травмой оперируются при поступлении только по жизненным показаниям. В остальных случаях ограничиваются дренированием полостей, наложением аппаратов внешней фиксации, интенсивной противошоковой терапией в условиях реанимационного отделения. Диагностические эндоскопические операции на этом этапе не проводятся. Для оценки тяжести состояния пациента при поступлении применяются клинические классификации степеней тяжести шока и комы [2], учитывается необходимость респираторной поддержки, уровень оксигенации крови, содержание эритроцитов и гемоглобина в крови.

Некоторые статистические показатели работы травмцентра БСМП с 2010 по 2016 г. приведены в таблице.

С 2012 г. пациенты стали поступать со всех районов ЧР в травмцентр 1 уровня минуя ближайшие больницы. С 2010 по 2016 г. в больнице умерли 172 пострадавших при ДТП. Из них в первые сутки 76 человек (44%). Из всех умерших 20 человек являлись водителями транспортного средства, 27 - пассажирами, 125 - пешеходами. Из умерших в первые сутки, то есть с наиболее тяжёлыми травмами, пешеходов было 56 человек (73%). Все умершие в первые сутки поступили в состоянии шока 3-4 степени, у 68 из них присутствовала кома 2-3 степени. Причиной смерти являлся необратимый травматический шок. Пережившие первые сутки пациенты и выведенные из травматического шока погибали от имеющейся тяжёлой черепно-мозговой травмы в раннем посттравматическом периоде (до 7 суток). По результатам судебно-медицинской экспертизы, среди умерших в позднем периоде (до 30 суток) сформировывались две группы пациентов: с развившимся посттравматическим отёком мозга (с превалирующей черепно-мозговой травмой) и застойной внутрибольничной пневмонией (с множественной скелетной травмой). Все пациенты немобильные, себя не обслуживали. Уход осуществлялся медицинским персоналом, родственниками.

Показатели работы травмцентра БСМП при ДТП

Показатель 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Число лиц, доставленных в БСМП, пострадавших в результате ДТП 939 959 1225 1247 1098 1059 970
Число пострадавших в результате ДТП на федеральной трассе М-7 194 146 171 210 128 93 92
Число госпитализированных в БСМП, пострадавших в результате ДТП 412 345 361 372 339 380 283
Число пострадавших в результате ДТП на федеральной трассе М-7 194 146 171 210 128 93 92
Число госпитализированных в БСМП, пострадавших в результате ДТП 412 345 361 372 339 380 283
из них с сочетанной травмой 258 118 112 138 124 149 112
Количество операций, проведенных пострадавшим в ДТП 355 267 446 484 372 379 270
из них: при множественной травме 140 87 177 172 124 114 97
сочетанной травме 146 137 201 261 196 216 151
нейротравме 59 43 68 51 52 49 22
Умерли после ДТП всего 38* 26 21 31 17 19 20*
Умерли в 1 сутки 16* 9 9 13 9 10 10*
Умерли до 7 суток 23* 19 13 21 14 12 12*
Умерли до 30 суток 34* 25 20 29 16 19 19*

< 0,05 по t-критерию Стъюдента по всем показателям летальности между 2010 и 2016 годом.

Результаты и обсуждение. Основные причины смерти пациентов в нашем травмцентре: необратимый травматический шок, тяжёлая черепно-мозговая и спинальная травма, поздние осложнения у обездвиженных пациентов. Первые две группы пострадавших формируются на месте ДТП и при транспортировке. В последние годы, несмотря на уменьшение пострадавших в ДТП и госпитализированных в травмцентр, доля тяжёлых и крайне тяжёлых травм сохраняется на одном уровне. Снизить смертность в этой группе возможно при грамотных противошоковых мероприятиях на месте и уменьшении времени транспортировки. Больше половины пациентов, пострадавших при ДТП, доживали до 30 суток и умирали от поздних осложнений. Одна из причин летальности в этой группе - отсутствие отделения реабилитации для пациентов с сочетанной травмой, куда можно было бы переводить пациентов после окончания специализированного лечения. Проводить полноценную раннюю реабилитацию в условиях отделения сочетанной травмы без штатного обученного персонала невозможно. Для снижения летальности среди пострадавших при ДТП мы проводим следующие мероприятия: сокращаем до минимума нахождение пациента в приёмном отделении на диагностическом этапе, с 2011 г. не применяем тактику одномоментного хирургического лечения всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые 24 часа (Early Total Care) [3]. С первых часов проводим профилактику пролежней и тромбоэмболических осложнений, назначаем парентеральное и зондовое питание, антациды (в связи с часто возникающими желудочными кровотечениями) [3]. При пролонгированной ИВЛ на 2-3 сутки накладываем трахеостому. Все указанные мероприятия позволили снизить летальность среди пострадавших при ДТП с 9% в 2010 г. до 5% и 7% в 2015 и 2016 гг. соответственно.

Заключение. Таким образом, наш опыт показывает необходимость сочетания клинического и организационного подходов к оказанию медицинской помощи в травмцентре 1 уровня пострадавшим при ДТП. Особенная роль должна отводиться развитию специализированной реабилитационной службы. К сожалению, смертность и летальность среди пострадавших при ДТП определяются не только медицинской составляющей и требуют комплексного подхода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Неотложная помощь в современной многопрофильной медицинской организации, проблемы, задачи, перспективы развития. Под ред. И.В. Клюшкина, Р.И. Фатыхова, М.Н. Садыкова. Казань: ООО ИД «МедДок»; 2014.
2. Клиническая хирургия. Под ред. Ю.М. Панцырева. М.: Медицина; 1988.
3. Багненко С.Ф., Лапшин, В.Н. Шах Б.Н. и др. Интен¬сивная терапия пострадавших с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни. СПб.; 2008.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Гущенков Андрей Геннадьевич
заместитель главного врача по хирургической помощи БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Овечкин Леонид Александрович заведующий нейрохирургическим отделением БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики