Огнестрельная сочетанная травма челюстно-лицевой области

В.В. ДАНИЛОВ, А.Н. КИРИЛЛОВ, О.А. СИДОРОВА, И.А. СИДОРОВ, В.В. МОСКВИЧЕВ, Д.Ю. ТРОФИМОВ

ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Проблема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями лица в мирное время остается актуальной, и пострадавшие с данной патологией в практике челюстно-лицевого хирурга на сегодня не редкость. Приведен случай из практики многоэтапного лечения пациента с сочетанной огнестрельной травмой челюстно-лицевой области с благоприятным исходом.

Ключевые слова: огнестрельное ранение, челюстно-лицевая область, первичная хирургическая обработка раны.

Введение. Среди всех видов травм огнестрельные ранения челюстно-лицевой области отличаются наиболее тяжёлым характером повреждений органов и тканей, развитием состояний, угрожающих жизни пострадавшего, сложностью оперативного вмешательства и высокой вероятностью развития тяжёлых осложнений. В последние годы в связи с наличием у населения разного вида оружия прослеживается четкая тенденция к росту частоты и утяжелению огнестрельной травмы лица. Проблема лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области из разряда военной стала актуальной для хирургии мирного времени [1-8].

Приводим клиническое наблюдение над пострадавшим от ранения в челюстно-лицевую область из охотничьего ружья. В приёмное отделение БУ «Больница скорой медицинской помощи» МЗ ЧР 28.08.2014 г. в 14.30 машиной скорой помощи доставлен пострадавший И., 36 лет, с огнестрельным ранением в лицо (рис. 1).

Рис. 1. Первые сутки после травмы

Со слов сопровождающего врача, травма получена 24.08.2014 г. на охоте. Первая врачебная помощь в виде наложения асептической повязки на раны, противошоковых мероприятий и транспортной иммобилизации была оказана в травматологическом отделении центральной районной больницы. При поступлении состояние тяжелое, сознание заторможенное, пульс 78 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. При объективном исследовании раненого определялось нарушение конфигурации лица за счет травматического отека мягких тканей. Имелась травматическая рана с истинным дефектом мягких тканей нижней и верхней губ слева, левой щечной, подглазничной, скуловой областей, частично крыла носа слева до нижнего века размером 7x10 см. Определялся дефект кожи лба треугольной формы размером 3x2,5 см с размозженными неровными краями. Имелись патологическая подвижность тела нижней челюсти слева, костей носа, дефект альвеолярного отростка верхней челюсти слева, передне- медиально-латеральных стенок верхнечелюстной пазухи, скуловой кости слева. Повреждены нижняя стенка левой глазницы с разрывом левого глазного яблока, решетчатая кость. Наблюдалось обширное подкожное кровоизлияние периорбитальной области слева. Раны интенсивно кровоточили, отмечалась ликворея. Открывание рта из-за боли ограничено, прикус нарушен.

На компьютерной томограмме от 24.08.2014 г. выявлен множественный перелом костей лица слева (тела нижней челюсти слева, левой верхней челюсти, носа, решетчатой кости, левой скуловой кости), множество округлых инородных тел металлической плотности (дробь, пороховые следы) в глазнице слева, веществе головного мозга. «След» раневых каналов в головном мозге. Разрыв левого глазного яблока.

Консультирован врачом-нейрохирургом, окулистом. Выставлен клинический диагноз: Сочетанная травма. Огнестрельное ранение лица слева с истинным дефектом верхней и нижней челюстей, скуловой кости, решетчатой кости, мягких тканей левой подглазничной, щечной областей, верхней и нижней губы, лба, наружного носа слева. Проникающие ранения левой верхнечелюстной пазухи. Проникающее ранение левой глазницы с травматическим разрывом левого глазного яблока. Открытая черепно-мозговая травма, проникающее ранение черепа с повреждением головного мозга, ликворея.

После кратковременной предоперационной подготовки 28.08.2014 г. в 16.30 пациент взят на операцию. Раны обильно промыты растворами антисептиков, освежены края дефектов, удалены нежизнеспособные участки кожи. Через имеющуюся рану произведена санация левой гайморовой пазухи, удалены свободные костные фрагменты, наложено соустье с нижним носовым ходом. Скелетированы фрагменты нижней и верхней челюсти слева, при которой выявлен оскольчатый перелом нижней челюсти с дефектом костной ткани и отсутствием 3.2, 3.3 зубов, произведен остеосинтез челюстей титановой мини-пластиной. Выкроен шейно-лицевой лоскут в левой околоушно-жевательной области с переходом на верхний отдел шеи и ротирован медиально на область дефекта тканей лица. Устранен дефект тканей верхней и нижней губы. Мобилизованы края дефекта наружного носа, послойно наложены узловые швы атравматическим полиамидом. Дефект кожи лба устранен двумя встречными треугольными лоскутами. Произведена энуклеация левого глазного яблока. В послеоперационном периоде пострадавшему вводили остеотропный антибиотик линкомицин, цефтриаксон, метронидазол, ненаркотические анальгетики, пирацетам, винпоцетин, диакарб. На следующие сутки после оперативного вмешательства проводилась лазеротерапия курсом 7 сеансов, последовательно проведено 8 сеансов гипербарической оксигенации. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12 день (рис. 2). В удовлетворительном состоянии выписан 08.09.2014 г. Проведено 12 койко-дней.

Выводы. Таким образом, первая врачебная помощь с огнестрельными повреждениями лица заключается в проведении мероприятий по остановке кровотечения, профилактике асфиксии и травматического шока. Дальнейшее обследование и лечение больных с огнестрельным ранением лица должны осуществляться в специализированных отделениях квалифицированными челюстно-лицевыми хирургами, при множественных повреждениях других отделов головы с привлечением нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога. Основной принцип хирургической обработки огнестрельных ран лица - одномоментная радикальная хирургическая обработка раны с фиксацией костных фрагментов и использованием приемов пластической хирургии для устранения дефектов тканей (рис.3).

Рис. 2. На 14 день после травмы
Рис. 3. Через 2 года

Высокие регенеративные способности тканей лица позволяют производить первичную хирургическую обработку ран в течение первых 48 часов, в отдельных случаях - до 72 часов после травмы под прикрытием антибиотиков. Первичная хирургическая обработка должна оказываться в максимальном объеме и при этом быть не только ранней, но и, по возможности, окончательной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алимова З.А., Ямуркова Н.Ф. Опыт лечения больных с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области. В кн. Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. СПб.;2007:3-4.
2. Богатов В.В., Голиков Д.И. Огнестрельные ранения че люстно-лицевой области мирного времени. В кн. Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. СПб.;2007:8-9.
3. Папин М.В. Анализ структуры и оценка последствий огнестрельной травмы челюстно-лицевой области в условиях мирного времени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.;2003. Доступно по:, http://medical-diss.com/ docreader/281948/d?#?page = l. Ссылка активна на 05.06.2017.
4. Прохватилов Г.И. Военная стоматология. СПб.;2008.
5. Шаргородский А. Г. Травмы мягких тканей и костей лица. М.;2004:222-223.
6. Фиалко П.Н., Юрмазов Н.Б., Малков Н.В., Ахапкин С.М. Огнестрельное ранение лица травматическим оружием. Медицина Кузбасса. 2008;4:26-27.
7. Парфенов В.Е., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М., Бадалов В.И. Лечение пострадавших с ранениями челюстно-лицевой области огнестрельным оружием ограниченного действия. Нейрохирургия. 2014;1:22-28.
8. Федотов С.Н., Тищенко А.И. Осложнения при огнестрельных ранениях лица мирного времени. Клиническая стоматология. 2013;4:70-71.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Данилов Вячеслав Витальевич
заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Кириллов Алексей Николаевич
врач челюстно-лицевой хирург БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Сидорова Ольга Александровна врач челюстно-лицевой хирург БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Сидоров Иван Александрович
врач челюстно-лицевой хирург БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Москвичев Валерий Васильевич
врач челюстно-лицевой хирург БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики
Трофимов Дмитрий Юрьевич
врач хирург-стоматолог БУ «Больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Чувашской Республики