Хирургическое лечение экстренной абдоминальной патологии: результаты и перспективы

В.Е. ВОЛКОВ, Л.И. ЧЕРКЕСОВ, 
С.В. ВОЛКОВ, В.П. ВАНЮКОВ, Г.В. ЖАМКОВ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРЕННОЙ
АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 
Больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Представлен анализ результатов хирургического лечения 5127 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости за период с 2009 по 2015 гг. Из этого количества больных оперативные вмешательства были выполнены у 3626 (70, 72%). Из общего количества больных умер 141 (2, 75%) пациентов. Высокая летальность продолжает сохраняться при синдроме мезентеральной ишемии, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром некротическом панкреатите и острой кишечной непроходимости. Основной причиной летальности больных является гнойный перитонит, сепсис и полиорганная недостаточность.

Ключевые слова: острые хирургические заболевания органов брюшной полости, диагностика, лечение, летальность.

Ранняя диагностика и лечение заболеваний, условно объединяемых в понятие «Острый живот», продолжают оставаться до настоящего времени чрезвычайно актуальной проблемой практического здравоохранения. В центре этой нестареющей проблемы по-прежнему остается острый распространенный гнойный перитонит, имеющий летальность от 30 до 40%, а при развитии абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности ‒ летальность возрастает до 60-80% [1-4].

Цель исследования ‒ изучить непосредственные результаты лечения больных с наиболее частыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости ‒ остром аппендиците, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, остром панкреатите, острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже и синдроме мезентериальной ишемии.

Материал и методы: Проведен анализ результатов лечения 5127 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении БУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздрава Чувашии (БСМП) с 2009 по 2015 г. Эта группа больных включала в себя различную по тяжести патологию «острого живота» – острый аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острую кишечную непроходимость, ущемленную грыжу и синдром мезентериальной ишемии. В анализируемой группе больных были уточнены причины поздней диагностики больных, дан анализ наиболее тяжелых послеоперационных осложнений и изучены непосредственные результаты хирургического лечения больных.

Результаты и их обсуждение.

С 2009 по 2015 г. с острым аппендицитом поступил 2421 пациент обоего пола в возрасте от 17 до 96 лет, из них было оперировано 2412 чел., умерло 3 (0, 12%). Однако с 2009 по 2013 г. летальность при остром аппендиците составляла 0%, за период 2014-2015 г.г. умерло 3 (0, 48%) чел., что обусловлено поздней госпитализацией больных (27, 8% и 9, 3% соответственно) и развитием гнойного перитонита у лиц в возрасте свыше 70 лет.

Из 187 больных, поступивших и оперированных по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, умерло 18 (9, 63%) пациентов, преимущественно от распространенного гнойного перитонита. Так, из 19 больных, поступивших в 2014 г с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, поздняя госпитализация у 5 чел. составила в среднем 26, 3%, из них 2 пациента умерли. Из 22 больных, поступивших в 2015 г с язвенной перфорацией, поздняя госпитализация составила у 5 чел 22, 7%, из них умерли 4. К тому же у 2 больных мужского пола этой группы, перенесших операцию ушивания прободной язвы на фоне гнойного перитонита, в послеоперационном периоде наступила перфорация одновременно 4 острых стресс-язв тонкой кишки у каждого из них. После ушивания этих язв и тотальной декомпрессии тонкой кишки у одного из этих больных наступила перфорация еще одной стресс-язвы, по поводу которой была произведена релапаротомия и ушивание язвы. У обоих больных наступил летальный исход вследствие распространенного гнойного перитонита, сепсиса и полиорганной недостаточности.

Летальность при острых хирургических заболеваниях
органов брюшной полости (2009-2015 г.г.)

Острые хирургические заболевания Кол-во больных Кол-во оперированных больных Кол-во лечившихся консервативно Кол-во умерших, в %
Острый аппендицит 2421 2412 9 3 (0, 12)
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 187 186 1 18 (9, 63)
Острый холецистит 1260 410 850 14 (1, 11)
Острый панкреатит 622 118 504 38 (6, 11)
Острая кишечная непроходимость 284 148 136 17 (4, 43)
Ущемленная грыжа 307 306 1 10 (3, 26)
Острая мезентериальная ишемия 46 46 - 41 (89, 13)
Итого: 5127 3626 (70, 72) 1501 (29, 28) 141 (2, 75)

Из 1260 больных, поступивших с острым холециститом и оперированных по экстренным показаниям 410 пациентов, умерли 14 (3, 41%) чел. Консервативное лечение было проведено 850 пациентам, среди них летальных исходов не отмечено, все они выписаны на амбулаторное лечение. Общая летальность больных острым холециститом составила в среднем 1, 11%.

Из 622 больных, поступивших с острым панкреатитом, оперированы по поводу некроза железы и его осложнений 118 (19%) чел., послеоперационная летальность составила 32, 1%, общая летальность – 6, 11%.

Из 284 больных с острой кишечной непроходимостью оперировано 148 (52, 1%) чел. Послеоперационная летальность составила 11, 5%, общая летальность – 4, 43% (умерли 17 чел.). За анализируемый период поздняя госпитализация больных с острой кишечной непроходимостью колебалась от 37, 6% до 61, 3%.

Из 307 больных, поступивших с ущемленной рыжей, оперировано 306 (99, 5%) чел., общая летальность оказалась равной 3, 26% (умерли 10 чел.). Основной причиной летального исхода явился распространенный гнойный перитонит вследствие поздней госпитализации, особенно лиц в возрасте старше 70 лет. Так, в 2013 г поздняя госпитализация больных с ущемленными грыжами составила 37, 8%, в 2014 г – 18, 21%, в 2015 г – 21, 5%.

Из 46 больных, поступивших с клинической картиной острой мезентериальной ишемии, умерли 41 (89, 13%) чел., у всех у них возраст превышал 70 или 80 лет. Во время лапаротомии у этой группы больных были обнаружены тромбоз или эмболия верхней или нижней брыжеечной артерии, или тромбоз соответствующих венозных сосудов с развитием тотального некроза тонкой кишки и правой половины ободочной кишки, сегментарного некроза подвздошной кишки, некроза толстой кишки. Выполненные у этой группы больных обширные резекции тонкой и толстой кишки, завершившиеся еюностомией на расстоянии 20-30 см от связки Трейтца и колостомией, не дали положительного лечебного эффекта. Оперативное лечение оказалось эффективным лишь у 5 пациентов, у которых во время лапаротомии обнаружены сегментарные поражения тонкой кишки, по поводу которых были произведены резекции кишки без наложения анастомоза, в частности, с формированием илеостомы или еюностомы. Вопрос о закрытии свищей решался индивидуально в зависимости от состояния больного.

Заключение. В работе представлен клинический материал за последние 7 лет (2009-2015 г.г.), охватывающий результаты лечения основных нозологических единиц неотложной хирургической гастроэнтерологии, объединяемой в собирательное понятие «острый живот». За указанный период оперативное и консервативное лечение было поведено 5127 больным, из них оперативные вмешательства были выполнены у 3626 (70, 72%) больных. Этот показатель свидетельствует, на наш взгляд, о достаточно высокой оперативной активности.

Следует учитывать, что среди различных острых хирургических заболеваний многие требуют как оперативного, так и консервативного лечения. К ним можно отнести острый холецистит, интерстициальный панкреатит и ограниченные некротические формы этого заболевания, спаечную кишечную непроходимость. В то же время такие заболевания, как острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов требуют срочного оперативного вмешательства независимо от срока заболевания и возраста пациента.

Из 5127 больных, у которых в зависимости от клинической ситуации было проведено оперативное или консервативное лечение, умерли 141 (2, 75%) пациента. Согласно нашим данным, высокая летальность продолжает сохраняться при синдроме мезентериальной ишемии, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, остром некротическом панкреатите, острой кишечной непроходимости. Полученная нами из 622 больных острым панкреатитом общая летальность, равная 6, 11% фактически не отражает объективно результаты лечения острой некротической формы заболевания, при которой послеоперационная летальность фактически составила 32, 1%.

В заключении необходимо отметить, что экстренная хирургическая патология органов брюшной полости продолжает оставаться до настоящего времени актуальной проблемой практического здравоохранения, требующей дальнейшего снижения процента поздней госпитализации больных, разработке новых эффективных методов лечения таких опасных и тяжелых послеоперационных осложнений, как гнойный перитонит, сепсис и полиорганная недостаточность.

Выводы:
1. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости продолжает сохраняться высокая летальность у больных острой мезентериальной ишемией, острым некротическим панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Основной причиной летальности больных острой хирургической патологией органов брюшной полости является распространенный гнойный перитонит, сепсис и полиорганная недостаточность. Все эти три осложнения являются своеобразным «треугольником смерти» в экстренной абдоминальной хирургии.

    Литература
  1. Волков В.Е.Руководство по неотложной хирургической гастроэнтерологии / В.Е. Волков, С.В. Волков // Чебоксары: Перфектум, 2014. ‒ 552 с.
  2. Волков В.Е. Анализ летальности при наиболее частых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / В.Е. Волков, В.П. Ванюков, С.В. Волков, Г.В. Жамков // Сб. материалов Первого съезда хирургов Приволжского Федерального округа (с международным участием). ‒ Нижний Новгород, 2016. ‒ С.98-99.
  3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В.С. Савельева, , М.: Медицина, 1986. ‒ 897 с.
  4. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // М.: Мед. информ. агенство, 2008. ‒ 264 с.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Волков Владимир Егорович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары 
Черкесов Леонид Ильич
кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары
Волков Сергей Владимирович
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары
Ванюков Валерий Петрович
заведующий хирургическим отделением БУ «Больница скорой медицинской помощи» МЗ ЧР г. Чебоксары
Жамков Геннадий Викторович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары